科海前哨:更多的手術未必意味更好的效果

——乳腺癌手術二十年跟蹤研究結果

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【明慧網2002年11月6日】2002年的「新英格蘭醫學雜誌」(347期)刊登幾篇關於乳腺癌手術長期(二十年到二十五年)跟蹤研究結果的文章,根除乳房切除術與小範圍的部份乳房切除術具有相同的長期效果;腫塊切除術與乳房切除術具有相同的長期效果,而且,腫塊切除術加放射治療與單純的腫塊切除術也有同樣的長期生存率,給醫學界帶來了不小的震動。該雜誌在編輯部評論中談到「更多的手術未必意味更好的手術」。

對於乳腺癌,外科手術治療分成僅將腫瘤切除的腫塊切除術(LUMPECTOMY)和將整個或部份乳房切除的乳房切除術(MASTECTOMY),後者又有保留乳房(BREAST-CONSERVING,如QUADRANTECTOMY)和根除(RADICAL)乳房的兩種方法。這些手術以根除完全乳房切除術範圍最大,將乳房、肌肉及相關的淋巴結統統切除,過去醫學界認為根除完全乳房切除術雖然對病人造成的手術創傷和心理創傷最大,但因為這種手術方式最為徹底,那麼長期效果應該最好,所以也值得。最近幾期「新英格蘭醫學雜誌」刊登的分別來自美國和歐洲的幾篇研究結果卻得出了與此想法相反的結果。

美國匹茲堡大學FISHER博士領導的由國立癌症研究所(NCI)資助的外科輔助乳房和腸道項目(NSABP),從1971年開始了一項臨床研究來解決在乳腺癌外科手術治療方法上的爭執,長達25年的研究結果發表在2002年347期的「新英格蘭醫學雜誌」[1],發現除了在局部復發率外,根除乳房切除術與乳房切除術具有相同的長期效果(無腫瘤生存,無轉移生存和總體生存率)。由VERONESI醫生領導的位於意大利米蘭的歐洲腫瘤研究所的一個研究小組也在該雜誌上發表了類似的二十年跟蹤研究結果[2]。他們發現對於較小的乳房腫瘤(2釐米及以下),除了在局部復發率外,根除乳房切除術與部份乳房切除術(QUADRANTECTOMY)具有相同的長期效果。

NSABP的另一項隨機臨床研究從1976年開始比較完全乳房切除術,單純腫塊切除術,和腫塊切除術加上放射治療對於侵入性乳腺癌的長期效果。有超過一千八百名婦女參加,近半數參加的病人腫瘤在2釐米以上,或有陽性淋巴結。他們發現三者在長期生存率(二十年)上沒有顯著差別。進一步的分析發現腫塊切除術加上放射治療顯著減少了由乳腺癌所導致的死亡,但由於放射治療所導致的其它死亡的增加部份抵消了這個差別[3]。1995年發表的由早期乳癌協作組(EBCTCG)所進行的相似的研究也發現乳房切除術與保留乳房的手術加上或不加放射治療在十年生存上沒有顯著差別,2000年,早期乳癌協作組也發現了手術加放射治療能減少由乳腺癌所導致的死亡,但同樣導致了其它死亡的增加,二者相抵[2]。

總而言之,手術範圍最小的腫塊切除術與乳房切除術具有相同的長期效果。這項研究是不是在暗示人們手術方式的差異並不是治癒疾病的根本原因,而是有某種更深刻的原因決定著疾病的治癒效果呢?(原載正見網)

參考文獻

1. Fisher B, Jeong J-H, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmark N. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation.N Engl J Med 2002;347:567-75.
2.Veronesi, Umberto; Cascinelli, Natale; Mariani, Luigi; Greco, Marco; Saccozzi, Roberto; Luini, Alberto; Aguilar, Marisel; Marubini, Ettore. Twenty-Year Follow-Up of a Randomized Study Comparing Breast-Conserving Surgery with Radical Mastectomy for Early Breast Cancer. N Engl J Med 2002;347:1227-32
3. Fisher, Bernard; Anderson, Stewart; Bryant, John; Margolese, Richard G.; Deutsch, Melvin; Fisher, Edwin R.; Jeong, Jong-Hyeon; Wolmark, Norman: Twenty-Year Follow-Up of a Randomized Trial Comparing Total Mastectomy, Lumpectomy, and Lumpectomy plus Irradiation for the Treatment of Invasive Breast Cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-41

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