參與迫害的精神病院(一定要寫明精神病院的正式名稱，最好有電話號碼)

精神病院所在城鎮和省份

參與迫害者的姓名、職稱 (院長、主任、醫生、護士及有關人士，相關電話號碼)

強迫送精神病院的單位 ( 警察、610辦公室、當地政府、原單位、街道委員會、家人相關電話號碼)

迫害手段和事實：

強制注射和/或服用破壞中樞神經的藥物 ：

藥物名稱、
劑量 (一次給多少)；
給藥途徑 (口服或是輸液)；
用藥期間 ( 何時到何時)；
藥物負作用的具體描述：

四肢及身體僵硬，動作緩慢，視力模糊，反應遲鈍，坐立不安，手腳抽搐、記憶力減退，睡眠困難等。

電針、電休克：
程度(一處或多處部位) ；
頻率 (一天多少次，每次持續多久)；
引起痛苦和損傷的具體描述；
迫害期間 ( 何時到何時)。

其他迫害手段：

強行灌食(食物、藥品或其他)和引起的損傷(窒息、食道及胃出血)
剝奪睡眠 (持續多久及對身體的影響)、
捆綁 (每次持續多久)和毆打，引起的損傷和處理。

受害者情況：

受害者真實姓名，年齡，性別

所居住的城市和省份

文化教育程度

職業 (原工作單位)及職稱

有無過去的精神病史

有無家族的精神病史

迫害時間__ 一定要寫明入院時間，出院時間 ( 或迫害多少天/月 )；

入院理由 ( 修煉法輪功或其他 )

入院前履行何手續，

例如：簽署同意治療書記，或非志願地由精神科醫生指定，這位醫生的姓名、職稱

入院診斷

在甚麼情況下解除迫害 (例如：放棄修煉的簽字，或提供其他修煉者的消息 )

有無出院後隨訪的安排，是甚麼安排？

有無創傷後遺症：惡夢、一些物品、環境和名字引起突發對當時受迫害情形的回憶所致的驚恐反應。

對其工作、家庭、社會生活、精神健康的後繼影響：

生活不能自理；睡眠困難 (睡眠過多 / 過少)；不能工作或工作能力下降； 行動及進食困難；說話口齒不清；視力模糊；思維、反應遲鈍；
對家庭生活的影響、社會歧視。
後繼影響持續時間：出院多久恢復正常，或至今尚未恢復。