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根據公民權利和政治權利國際公約任意議定書交付審議的來文送交：
The Human Rights Committee
C/o Centre for Human Rights
United Nations Office
8-14 Avenue de la Paix
1211 Geneva 10, Switzerland

(人權委員會
抄送：人權中心
聯合國辦公室
8-14 Avenue de la Paix
1211 Geneva 10, Switzerland
日內瓦，瑞士)

一、關於來文發件人的資料

姓__________________________ 名_____________________________；
國籍________________________職業_____________________________；
出生年月日、地點________________________________________________；
現在住址__________________________________________________________________；
保密通信地址（如果不同於現在住址）___________________________________________；

以何種身份遞交來文：
（a）下述侵權行為的受害者……………………………………[ ]
（b）指定的代表/所稱受害者法律顧問…………………………[ ]
（c）其他………………………………………………………… [ ]
入填（c）欄，發件人說明：
（一）以何種身份代表受害者（例如：親屬關係或與所稱受害者的其他私人關係）：
（二）受害者為何不能自己遞交來文：

於受害者無關的第三方不能代表其遞交來文。

二、關於所稱受害者（如不是發件人）的資料
姓_______________________________名___________________________；
國籍_____________________________職業___________________________；
出生年月日、地點_______________________________________________________；
現在住址或所在地點_________________________________________________________；

三、有關國家/違反條款/國內補救措施

來文所針對國際公約及任意議定書的締約國名稱：
據稱違反的公民權利和政治權利國際公約的條款：
所稱受害者或代表受害者為利用國內補救措施採取的步驟（訴諸法院或其他政府機構，和實際結果如何，如可能請附上有關司法或行政裁決的副本）：
如未用盡國內補救措施，說明原因：

四、其他國際程序

同一案件曾否根據其他國際調查或解決程序提交審查（例如美洲間人權委員會，歐洲人權委員會）？如曾，何時及結果如何？

五、申訴的實情

詳細說明所稱侵權行為的實情（包括有關日期）：※

發件人簽名：

※空白處不敷用時，可另紙填寫。